<html>
<head> <meta http-equiv="Content-Language" content="pl"> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=windows-1250"> <title>Zespół Szkół Nr 2</title> </head>
<body>
<img border="0" src="Sta.png" width="147" height="145" align="left">Zespół Szkół Nr 2
Liceum Ogólnokształcące im. ks. St. Staszica Publiczne Gimnazjum
22-500 Hrubieszów, ul. 3 Maja 1, tel./fax (084) 696 36 60, NIP:919-12-41-994, e-mail <a href="">poczta@staszic.pl</a mailto:poczta@staszic.pl">poczta@staszic.pl</a>, <a href="">www.staszic.pl</a>
www.staszic.pl</a></p>Podanie
o przyjęcie do klasy Liceum Ogólnokształcącego im ks. Stanisława Staszica
w zespole szkól nr 2 w Hrubieszowie w roku szkolnym 2012/2013.
Dane osobowe kandydata
Nazwisko Imię Drugie imię
<form method="POST" action="--WEBBOT-SELF--">
<input type="text" name="T1" size="20"> <input type="text" name="T2" size="20"> <input type="text" name="T3" size="26">
Dane urodzenia (DD.MM.RRRR.) Miejsce urodzenia PESEL
<input type="text" name="T4" size="20"><input type="text" name="T5" size="20"><input type="text" name="T6" size="20">
Imiona rodziców
<input type="text" name="T7" size="43"> <input type="text" name="T8" size="45">
Adres zamieszkania kandydata
Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość
<input type="text" name="T9" size="20"><input type="text" name="T10" size="20"><input type="text" name="T11" size="20">
Kod pocztowy Poczta Tel kontaktowy (rodzice)
<input type="text" name="T12" size="6"> - <input type="text" name="T13" size="20">
Wybierz klasę :<select size="1" name="D2"> <option>-brak-</option> <option>ekonomiczna</option> <option>humanistyczno - psychologiczny</option> <option>biologiczno - chemiczny</option> <option>humanistyczny</option> <option>matematyczno - informatyczny</option> </select>
W przypadku braku miejsca w ww. klasie wybieram klasę: <select size="1" name="D1"> <option>-brak-</option> <option>ekonomiczna</option> <option>humanistyczno - psychologiczny</option> <option>biologiczno - chemiczny</option> <option>humanistyczny</option> <option>matematyczno - informatyczny</option> </select>
Deklaruję naukę drugiego obcego języka: (wybrany język zaznacz znakiem X)
<input type="checkbox" name="C1" value="ON">język rosyjski kontynuacja
<input type="checkbox" name="C2" value="ON">język niemiecki kontynuacja
<input type="checkbox" name="C3" value="ON">język niemiecki od podstaw
.......... ................................................... ..................................................
Data Podpis rodzica/ prawnego opiekuna Podpis kandydata
Niniejsze oświadczenie...
<input type="submit" value="Prześlij" name="B1"><input type="reset" value="Resetuj" name="B2">
</form>
</body>
</html>